Formulario KINAJC Salud y bienestar Historia clínica y datos personalesCorreo electrónicoMarque si tenemos su consentimiento para continuar, sus datos será utilizados para crear una carpeta del Paciente Sí No Para poder llenar el formulario es necesario aceptar el consentimiento. NombreApellidosNúmero de identificación de INETeléfonoEdad cumplidaSexo Femenino Masculino Prefiero no decirloPeso (kg)Talla (cm)AnteriorSiguiente¿Cuál es el motivo del tratamiento, así como los beneficios esperados?¿Cuentas con algún diagnostico médico? Sí NoEspecifique cuál y tiempo de evolución y tratamiento indicado.¿Tiene alguna alergia? Sí No¿Cuales?¿Tiene alguna cardiopatía? (Problemas del corazón) Sí NoCondiciones del sistema circulatorio: Ninguno Disnea (Falta de aire) Edema de miembros inferiores Varices Ulceras venosas Accidentes cerebro vasculares OtrosCuales¿Enfermedades psicológicas? Sí NoEspecifica:¿Condiciones del sistema nervioso? Sí NoCuales¿Padecimientos del sistema digestivo? Sí NoCuales¿Condiciones del sistema óseo? Sí NoCualesAnteriorSiguientePadecimientos generales como: Ninguno Migraña Dolor de cabeza recurrente Mareo Nauseas Dermatológica (piel, cabello o uñas) Hipertensión (presión alta) Diabetes mellitus Epilepsia OtrosCuales¿Se ha aplicado alguna vacuna en los últimos años? Sí NoCuales¿Cuenta con estudios de laboratorio recientes? (no mayor a 3 meses) Sí NoSubida de archivoAgregar archivo ¿Ha tenido operaciones previas? Sí No¿Cuales, por qué y hace cuanto tiempo?¿Toma algún medicamento o suplemento? Sí No¿Cual?Antecedentes familiares¿Tiene familiares con alguno de los siguientes padecimientos? Ninguno Hipertensión arterial Diabetes mellitus Asma Enfermedades psicquiatricas Enfermedades renales Enfermedades del corazón Otros¿Cual?¿Consume bebidas alcohólicas, tabaco o alguna droga estimulante ? Sí NoEspecifique:¿Realiza ejercicio o alguna actividad física? Sí No¿Cual?¿Cómo considera su calidad de sueño?¿Cuando fue su ultimo periodo menstrual?¿Cree estar embarazada? Sí No No aplicaEnviar Previous
